医疗改革，不能掺杂太多水分

3月18日，为进一步深化医疗改革，重医附一院联合大足区人民医院等5家托管医院，成立了重医附一院医院集团,这也是重庆首个医疗联合体。然而，正是这样一个医疗联合体，却从成立之日起就面临医疗资源配置和医疗机构协作分工的难题。这些问题该如何破解？

集团运营可能导致垄断

半个月前，晚上八点多，大足区人民医院接到一名神智模糊的危重病人。

值班医生发现老人病因复杂，生命体征极不平稳，便拨通了重医附一院感染科主任黄文祥教授的电话。

两个多小时以后，病人就被送到了重医附一院，并立即接受救治。经检查，老人患的是脓毒血症，如果得不到及时处理，可能会有生命危险。

随后的几天里，老人病情明显好转。重医附一院感染科又将病人转回大足区人民医院，并继续跟踪指导他接受后续巩固治疗。

这是重庆成立首个医院集团后，大足区人民医院与重医附一院联合救治的一个案例。

重庆医院集团，是今年3月18日由重医附一院联合其所托管大足区人民医院、海扶医院、綦江区人民医院、万盛经开区人民医院、酉阳县人民医院5家医院组成的重庆首个医疗联合体。

在医院集团成立后的这半个多月时间里，通过这样形式的合作，已经有几十名患者接受了这样的联合救治。

“医院集团化管理实现了医院之间跨行业、跨级别的合并、合作，形成了规模优势，医疗资源得以重组，优势互补并叠加，在一定程度上解决了人民群众医疗卫生需求快速增长与医院诊疗服务能力有限之间的矛盾。”重医附一院院长任国胜说。

“成立医院集团对人才培养、技术培训能起到一定作用。”市卫生局医政处副处长向准认为，作为重庆地方最高水平之一的医院，重医附一院能帮助5家二级医院提升医疗水平，最终有利于地方医疗事业的发展。

但中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南却有不同意见。他认为，大医院扩张，从局部和微观上来看，是有一点好处：集团化后，大医院能够缓解过度拥挤的局面。但另一方面，因为大型公立医院一直享受很多行政上的优势，其集团化属于行政垄断性扩张。扩张后，其特权会越来越大，集团外的其他医疗机构或者基层医院的生态环境就会越来越
恶劣，病人也就越来越难回流到基层。最终会呈现出一种倒金字塔的形状，造成资源的大量浪费。

医改，最终让患者得到实惠才是王道

利益分配影响协作分工

为解决“看病难、看病贵”问题，2011年，重庆在全市推出了“双向转诊”合作模式,但情况并不理想。因为利益保护以及患者对基层医疗机构的不信任，只见向上转诊，不见向下转诊，大医院的门诊量仍大大超出基层医院。

医院集团的成立初衷之一便是弥补“双向转诊”的不足：集团内的“双向转诊”，不仅能提高资源使用效率，也更有利于提升基层医院服务中心素质。

但背后的问题依旧不容忽视。

蔡江南认为，双向转诊改革难以一帆风顺，涉及包括政府补贴在内的多方利益因素。同一个集团内，一、二级医院都由区级财政负责投入，而三级医院则由市级财政来投入，则相关的利益协调就更复杂。单个集团出于效率最大化的考虑，会愿意将病人分流到基层医院，促进分级诊疗体系的建成；但前提是医疗集团内要建立合理的利益分配机制，而这恰恰是
目前的医疗集团的软肋。

目前，医保还不能按基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销，病人要在基层医院结算后才能转入大医院治疗，反之亦然。这样也会出现基层医院出于自身保护的需要，利用分级医疗的漏洞，分步骤获得收入以规避政府的监管。比如对慢性病或疑难病基层医院以大医院住院难为理由，先在基层医院挂床住院，然后再逐步通过双向转诊的方式向上级医院输送病人，最终由大医院解决问题，而不是将病人直接送大医院。

这些问题的背后，便是公立医院改革隐患——利益分配难以界定。

“在现有组织体系、运作机制和管理体制下，组建医院管理集团将带来利益重组，上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度，潜在冲突可以预计。如果只是简单地以几家医院组合增大规模，而不注重通过加强管理获得医院的经济效益和社会效益，其改革的可持续性并不会很强。”上海卓跃咨询管理公司咨询顾问庞亚辉说。

资产捏合影响资源配置

重庆医院集团成立以后，重医附一院与其他5家医院都开展了相互合作交流，双方医院所有临床、医技科室实行无缝衔接，从医院管理、学科建设、人才队伍、科研教学、技术研发等方面对这5个医院进行了管理。

但此运作模式，遭到业内的质疑。“重庆医院集团，不就是一个超大规模的公立医院？”有人认为，这种单一公立资产的捏合，并不是涉及产权的真正意义上的紧密型医疗集团。

庞亚辉认为，“组建的医院集团如不涉及资产重组和管理体制创新，往往难以真正推动医院内部运行机制的改革，人浮于事、管理低效的问题仍将继续存在。”

更重要的是，目前集团还是事业单位行使企业管理模式，集团内各医院均属国有资产，性质单一，资产不进行评估、清算也没有太大问题。但如果今后搞股份制，集团身份必须改革，资产也需评估，“否则会有后遗症”。

“现在试点医院集团，既然是试点，就让他们先做，这就相当于一个探索，在探索的过程中需要卫生部门的支持，有问题由他们提出来，然后再共同研究，一起解决。

“我们设想在未来几年将全市所有三级医院进行合作，当然前提是这个试点良好发展，还看到底有没有成效，成效是不是可以推广。现在这些还只是一些想法和规划，还没有具体时间。”向准透露。

文/本报记者 周神青 　图/本报记者 代茂增